Anamnesebogen

Bitte füllen sie alle nicht zutreffenden Felder mit "Nein" aus.

Allgemeine Informationen

Erkrankungen/Besonderheiten (bitte Ja oder Nein angeben)

1. Herz-/Kreislauferkrankungen (Herzschrittmacher, Bluthochdruck)

2. Diabetes (Tabletten oder Spritzen)

3. Blutübertragung, wenn ja wann?

4. Blutverdünnung (Marcumar, ASS, oder anderes)

5. Dialysepatient und/oder Nierenerkrankung

6. Hepatitis, wenn ja wann

7. Infektiöse Krankheiten (HIV, Gelbsucht etc.), wenn ja welche?

8. Nehmen sie zurzeit Medikamente ein? Wenn ja welche?

10. Schwangerschaft? Wenn ja welcher Monat?

11. Möchten sie eine schriftliche Erinnerung für die Kontrolle und professionelle Zahnreinigung?  (Serviceleistung)

12. Wünschen sie eine Terminerinnerung per SMS? (Serviceleistung)

13. Wie sind sie auf uns aufmerksam geworden?

Gibt es sonst etwas was wir wissen sollten? (Optional)

Wie finden sie dieses Formular? Kritik/Verbesserungsvorschläge (Optional)

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